Formulaire de demande de lieux

<link href='http://fonts.googleapis.com/css?family=Nova+Square|Uncial+Antiqua' rel='stylesheet' type='text/css'>
<div style="width: 500px; background: #0066ff; margin: auto;">
<div style="width: 475px; margin: auto; background: #e3e3e3; border: dotted 2px #000000; padding: 2px; margin-top: -8px; margin-bottom: -8px;">
<div style="font-size: 40px; font-style: italic; color: #0066ff; text-align: center; font-family: 'Lobster', cursive;">Demande de lieux</div>
<div style="text-align: justify; color: #000000; padding: 8px; font-variant: small-caps; font-size: 16px; font-family: 'Raleway', cursive;">
•- Prénom & Nom :
•- Lieux (Bâtiments, métiers etc)
•- Description :
•- Pourquoi la demande de création de lieu ?  
</div>
<a href="http://www.never-utopia.com" style="display: block; text-align: center; text-decoration: none; font-size: 11px;">A-Lice | Never-Utopia</a></div>
</div>